首页注释：本案例来自于中国奶制品污染事例，讲述工程活动中相关的工程师职业伦理问题涉及到的内容主要包括工程师职业伦理内容、工程师职业伦理责任和工程师职业伦理准则等相关知识点。作者：强跃，水利工程专业，工学硕士，教授，研究生导师， 主 要从事水利、土木工程灾害防治与减灾技术方面教学和科研工作；工作单位：学院。在此特别指出本案例参阅了前人发表的文章，为不引起版权纠纷，本案例仅用于教学。

摘要：长期以来，绝大部分的工程教育往往注重于专业知识以及专业技能的培养，对于工程伦理的教育则相对缺少，导致很多工程师在工程实践中只重视技术上面的问题，忽视了工程开展过程中由于自身的原因可能引发的社会问题以及环境问题。基于对这一问题的关注，以中国奶制品污染事件为例，从工程伦理角度来分析工程师的伦理责任。毒奶粉事件是当时的一起严重的食品安全事件，本文先是对这起事件进行了一个整体的事件回顾，详细介绍了当时事件的背景情况；又从工程师的职业伦理角度去分析这起重大食品安全事件，文中列出了工程职业和工程职业伦理等一些基本概念，也对作为工程师的职业伦理规范进行了概括，以期大家在看到事件表象的同时也应该学会从不同的角度去思考事件发生的原因。

关键词：毒奶粉；食品安全；工程师；职业伦理

引言：2008年中国奶制品污染事件是中国大陆的一起严重的食品安全事件。事件起因是很多食用三鹿集团生产的奶粉的婴儿被发现患有肾结石，随后在其奶粉中被发现化工原料三聚氰胺。

根据公布数字，截至2008年9月21日，因使用婴幼儿奶粉而接受门诊治疗咨询且已康复的婴幼儿累计39,965人，正在住院的有12,892人，此前已治愈出院1,579人，死亡4人，另截至到9月25日，香港有5人、澳门有1人确诊患病。事件引起各国的高度关注和对乳制品安全的担忧。中国国家质检总局公布对国内的乳制品厂家生产的婴幼儿奶粉的三聚氰胺检验报告后，事件迅速恶化，包括伊利蒙牛 、 光明圣元及雅士利在内的22个厂家69批次产品中都检出三聚氰胺。该事件亦重创中国制造商品信誉，多个国家禁止了中国乳制品进口。

背景介绍：

2000年代，因为经济迅速发展，中国大陆乳制品市场转变成一个很大市场，且因巨大消费群体，更可划分为高、中、低三个消费层次。为了调节大陆市场供应与需求，除了从海外的日本、新西兰等国进口将近30万吨乳制品以应付高中消费层次外，中国大陆绝大多数消费群体，包括婴幼儿，还是以国内自制产品为主。知名三鹿品牌 公司 顺势推出以一袋18元人民币，不到进口奶粉价格一半价格婴幼儿配方奶粉以应付大规模的奶业市场，之后并成为大陆重要且知名婴幼儿奶粉品牌，多年蝉联中国大陆自制乳品市场的首位。不过因为需求甚殷，价格竞争等因素，公司与政府均漠视生产流程及质量控管，终于爆发此弊端漏洞。虽然经相关单位调查后，中国大陆检察机构认为该污染事件应由乳品收购站负主要责任，并严惩逮捕相关当事人。不过，也有人质疑，该毒奶粉事件原因是三鹿集团抢夺大陆贫穷农村市场，为降低成本偷工减料所衍生出来。

早在2004年的阜阳劣质奶粉事件中，公布的不合格奶粉企业和伪劣奶粉中，三鹿奶粉亦在列，但随后证实 其 为疾控中心工作人员失误所致，把三鹿撤出“黑名单”，多个国家机关联合发文，要求各地允许三鹿奶粉正常销售。

2007年9月2日，河北省产品质量监督检验院对蛋白质、亚硝酸盐，以及抗生素残留等营养指标、理化指标及安全指标等进行检测，结果全都合格。该检验结果并由中国中央电视台新闻频道的《每周质量报告》节目专访播出。不过据新浪从有关方面获得的“三鹿内部邮件”显示“2008年3月以来，三鹿集团先后接到消费者反映：婴幼儿食用三鹿婴幼儿奶粉后，出现尿液变色或尿液中有颗粒现象”。后在法院审判中，公司管理人员证实公司最早接收投诉是在2007年底。

2008年5月20日和21日，一位署名789oo88oo88的网民揭露他在2007年11月在浙江泰顺县城一家超市里买的三鹿奶粉的质量问题。该奶粉令他女儿小便异常。后来他向三鹿集团和县工商局交涉不果。为此，该网民以网上发文自力救济，并以“这种奶粉能用来救灾吗？！”为题提出控诉，不过该控诉遭三鹿集团地区经理以价值2476.8元的四箱新奶粉为代价，取得该网民的账户密码以请求删除网上有关帖子。事后该网民则表示说，他因为相信了三鹿集团的解释，他买到的是假货，因此同意接受赔偿并删除帖子。

据“三鹿内部邮件”显示：8月1日下午6时，三鹿取得检测结果：送检的16个婴幼儿奶粉样品，15个样品中检出了三聚氰胺的成份。8月2日下午，三鹿分别将有关情况报告给了其注册所在地石家庄市政府和新华区政府。并开始回收市场上的三鹿婴幼儿奶粉。8月4日至9日，三鹿对送达的原料乳200份样品进行了检测，确认“人为向原料乳中掺入三聚氰胺是引入到婴幼儿奶粉中的最主要途径”。确认因自己集团生产的奶粉导致众多婴儿患有肾结石后，三鹿集团开始进行危机公关工作。三鹿公关公司北京涛澜通略国际广告有限公司被指在8月11日向三鹿集团建议与中国最大的互联网搜索引擎公司百度合作，屏蔽有关新闻的公关解决方案建议：“安抚消费者，1至2年内不让他开口；与百度签定 署 300万广告投放协议以享受负面新闻删除，拿到新闻话语权；以攻为守，搜集行业竞争产品‘肾结石’负面新闻的消费者资料，以备不时之需。百度的300万 广告投放协议 框架合作问题，目前奶粉事业部已经投放120万元，集团只需再协调180万元就可以与百度签署框架，享受新闻公关保护政策。”这封由自称三鹿公关公司的员工在网上发帖的声称为公关解决方案建议，在三鹿毒奶粉事件曝光后的9月12日，广泛流传于网上。

2008年6月中旬后，三鹿又陆续接到婴幼儿患肾结石等病状去医院治疗的信息。南方日报收到网民反应，有人在国家质量监督检验检疫总局食品生产监管司的留言系统里反映由三鹿奶粉导致多起婴儿肾结石，但事后屏蔽，只有要求网民提供详情的留言回复尚在。7月，徐州儿童医院小儿泌尿外科医生冯东川在国家质检总局食品生产监管司的留言系统里反映今年婴儿患肾结石导致肾衰的病例出奇地增多，且大多饮用三鹿奶粉，并表示希望政府部门能组织流行病学专家协助明确原因，不过也是没有得到明确答复。

三鹿集团是中外合资公司，其最大海外股东是新西兰恒天然公司。根据新西兰政府的说法，恒天然公司在8月份得知奶粉出现问题后，马上向中资方和地方政府官员要求召回三鹿集团生产的所有奶粉。不过恒天然公司经过一个月多的努力未能奏效，中国地方官员置若罔闻，试图掩饰，不予正式召回。恒天然 公司 只好向新西兰政府和总理海伦·克拉克报告。9月5日新西兰政府得知消息后下令新西兰官员绕过地方政府，直接向中国中央政府报告此次事件，中国政府才严正对待此事。

内容

一、三鹿奶粉中发现三聚氰胺

9月8日甘肃岷县14名婴儿同时患有肾结石病症，引起外界关注。至9月11日甘肃全省共发现59例肾结石患儿，部分患儿已发展为肾功能不全，同时已死亡1人，这些婴儿均食用了三鹿18元左右价位的奶粉。而且人们发现两个月来，中国多省已相继有类似事件发生。中国卫生部高度怀疑三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染，三聚氰胺是一种化工原料，可以提高蛋白质检测值，人如果长期摄入会导致人体泌尿系统膀胱、肾产生结石，并可诱发膀胱癌。

9月11日上午10点40分，新民网连线三鹿集团传媒部，该部负责人表示，无证据显示这些婴儿是因为吃了三鹿奶粉而致病。据称三鹿集团委托甘肃省质量技术监督局对三鹿奶粉进行了检验，结果显示各项标准符合国家的质量标准。不过事后甘肃省质量技术监督局召开新闻发布会，声明该局从未接受过三鹿集团的委托检验。很快在同一天的晚上，三鹿集团承认经公司自检发现2008年8月6日前出厂的部分批次三鹿婴幼儿奶粉曾受到三聚氰胺的污染，市场上大约有700吨，同时发布产品召回声明，不过三鹿亦指出其公司无18元价位奶粉。

9月12日三鹿集团声称，此事件是由于不法奶农为获取更多的利润向鲜牛奶中掺入三聚氰胺。三聚氰胺在一份报价单中的价格为每吨8700元。早在2008年7月中旬，就有记者从三鹿品牌 集团 甘肃省总经销商——兰州兴源食品公司了解到三鹿已经停止生产确认受到三聚氰胺污染的奶粉品牌三鹿优加奶粉，9月12日网易财经编辑从三鹿 集团 品牌总监处得到确认，8月5日就通知各地经销商，三鹿在3月至8月5日之前生产的产品受到污染，停售优加系列产品，并且秘密召回，但未公诸于众。这导致在此后的一个多月里，又有一批婴儿仍食用了三鹿问题奶粉。三鹿集团官方网站在事件曝光后遭到数轮攻击，网站标题被黑客改为“三聚氰胺集团”；首页也被改为“看三聚氰胺集团新闻有感”，甚至一度成为了黑客们的聊天和“集体路过”场所。在第二轮攻击中，“三聚氰胺”被作为产品名称列在三鹿的产品网页上。

二、对于三鹿奶粉相关人员的处理

9月13日，中国国务院启动国家安全事故I级响应机制（“I级”为最高级：指特别重大食品安全事故）处置三鹿奶粉污染事件。患病婴幼儿实行免费救治，所需费用由财政承担。有关部门对三鹿婴幼儿奶粉生产和奶牛养殖、原料奶收购、乳品加工等各环节开展检查。质检总局将负责会同有关部门对市场上所有婴幼儿奶粉进行全面检验检查。石家庄官方初步认定，三鹿“问题奶粉”为不法分子在原奶收购中添加三聚氰胺所致，已经拘留了19名嫌疑人，传唤了78人。这19个人中有18人是牧场、奶牛养殖小区、奶厅的经营人员，其余1人涉嫌非法出售添加剂。河北省政府决定对三鹿集团立即停产整顿，并将对有关责任人做出处理。三鹿集团董事长和总经理田文华被免职，后并遭刑事拘留，而石家庄市分管农业生产的副市长张发旺等政府官员、石家庄市委副书记、市长冀纯堂也相继被撤职处理。河北省委也决定免去吴显国河北省省委常委、石家庄市委书记职务。22日，李长江引咎辞去国家质检总局局长职务，这是因此次事件辞职的最高级官员。毒奶粉事件在中国形成了一股“行政问责与司法问责风暴”。李长江于2009年12月复出，就任全国扫黄打非工作小组专职副组长，引起中国社会哗然。
根据中华人民共和国《食品卫生法》和《产品质量法》，三鹿集团最高将被罚两亿元人民币。新华社报道，三鹿毒奶粉事件事态扩大的主要原因是三鹿集团公司和石家庄市政府在获悉三鹿奶粉造成婴幼儿患病情况后隐瞒实情、不及时上报所致。

2009年1月22日，河北省石家庄市中级人民法院一审宣判，三鹿前董事长田文华被判处无期徒刑，三鹿集团高层管理人员王玉良、杭志奇、吴聚生则分别被判有期徒刑15年、8年及5年。三鹿集团作为单位被告，犯了生产、销售伪劣产品罪，被判处罚款人民币4937余万元。涉嫌制造和销售含三聚氰胺的奶农张玉军、高俊杰及耿金平三人被判处死刑，薛建忠无期徒刑，张彦军有期徒刑15年，耿金珠有期徒刑8年，萧玉有期徒刑5年。2009年11月24日“三鹿”刑事犯罪案犯张玉军、耿金平被执行死刑。2010年3月3日，上海法院以销售有毒食品罪判决上海熊猫乳品有限公司的三名负责人有期徒刑三到五年。

以上是对此次事件的整体回顾，下面将从事件中提取出有关工程伦理方面的一些概念与知识。

三、工程伦理的重要性

长期以来，绝大部分的工程教育注重于专业知识以及专业技能的培养，对于工程伦理的教育则相对缺少，导致很多工程师在工程实践中往往只看到，或者说只重视技术上面的问题，忽视了工程开展过程中由于自身的原因所会引发的社会问题以及环境问题。对于工程伦理认识的片面性，导致工程实践中出现了大量的事故。自 20 世纪 70 年代以来，工程伦理学教育在各个发达国家相继得到了开展，如美国、英国、日本、法国等，随着由于缺乏工程伦理而发生的事故越来越多，工程伦理学教育的开展在 20 世纪 90 年代的各个国家都得到了极大的重视。这是因为加强工程伦理教育，不仅有利于提高工程师和其他工程实践者的自身伦理素养和社会责任，而且有利于改变目前普遍存在的对工程伦理的认识相对片面的现状，并且对于人与自然的和谐相处，社会的和谐稳定和实现社会的可持续发展都有重要的意义。

四、工程师的职业责任

首先我们要明白什么是职业，广义上讲，职业是提供社会服务并获得谋生手段的任何工作，但是本文要表达职业，尤其是在工程领域中的意义，是指那些涉及高深的专业知识，自我管理和对公共善协调服务的工作形式。工程社团是工程职业的组织形态，也是工程职业的组织管理方式。当一个行业把自身组织成为一种职业的时候，伦理章程一般就会出现。工程社团的职业伦理章程以规范和准则的形式，为工程师从事职业活动，开展职业行为设立了确保服务公共善的职业标准。工程共同体的职业治理以工程社团为现实载体，通过制定职业的技术规范与从业者的行为规范方式，实现对工程职业及其从业者的内部治理和社会治理。技术规范一定程度上保证了职业团体的权威性和自我管理能力；职业伦理章程的主要关注点是促进负责任的职业行为。工程社团通过职业伦理章程呼吁并要求工程师对自己进行自愿的责任限制，不允许我们已经变得如此巨大的力量最终摧毁我们自己（或者我们的后代）。其最根本的并不在于实践一种最高的善，而在于阻止一种最大的恶。促进工程师负责任的职业行为。

所谓责任，既是我们自己份内的，应该履行的个人的以及社会的职责和义务，又是指在没有完成自己相应的工作，而必须应当承担的后果和义务。而伦理责任 则是一种不等同于法律责任的责任。它相对于法律责任而言， 伦理责任对责任人的要求更高其基本特征是善良意志不仅依照责任而且出于责任而行动。一般泛指所有作为义务的东西或者说行为动机。仅仅是因为这是我们应该履行的一种义务而行动，而不需考虑其他动机。工程伦理责任可以分为很多种，从其类型上考虑，可以将其分为职业伦理责任、社会伦理责任、环境伦理责任。强调了个人要有大局意识，要站在全面的、整体的角度去相互协调和承担共同伦理责任，并积极主动地履行共同伦理责任，还要求在承担共同的伦理责任的责任人，能够从工程事故中反思伦理责任方面的问题，提高工程师群体的社会责任感和工程伦理意识，形成工程伦理文化氛围。

公众的安全、健康、福祉被认为是工程带给人类利益最大的善，这使得工程伦理规范在订立之初便确认“将公众的安全、健康和福祉放在首位”为基本价值准则。所有的工程师都被要求遵行工程伦理章程中载明的责任。首先，作为职业伦理的工程伦理是一种预防性伦理；其次，作为职业伦理的工程伦理是一种规范伦理；最后，作为职业伦理的工程伦理是一种实践伦理，它倡导了工程师的职业精神。无论是西方国家的工程师职业伦理章程，还是中国的工程师职业伦理章程，无一不突出强调工程师职业的责任。责任的存在意味着某个工程师被指定了一项特别的工作或者有责任去明确事物的特定情形带来什么后果或阻止什么不好的事情发生。因此，在工程师职业伦理章程中，责任常常归因于一种功利主义的观点，以及对工程造成风险的伤害赔偿问题。

各工程社团的职业伦理章程对工程师的职业伦理规范进行了比较详细的解释，包括：首要责任原则、工程师的权利和义务、工程师的职业美德、如何做正确的伦理决策。将公众的安全、健康和福祉放在首位构成工程职业伦理规范的首要原则，这基于两个方面的因素推动：一是时刻在工程风险之凌厉威胁之下，人在工程-人-自然-社会中人的存在困境；二是面向文明的发展与未来的生活人的生存需要。

五、小结

所谓心存侥幸必招致祸害不是没有道理的，任何重大事故的发生都是由一些平时不注意，发现不整改的小问题积累起来的，才最终酿成大祸。总之，要想减少此类工程安全事故的发生，还是要从问题的源头着手解决才行。只有把工程伦理教育贯穿于专业知识以及专业技能培养的全过程，加强工程师伦理责任意识的教育和培养，让工程师们真正自觉地遵守工程伦理中的伦理章程，这样才能真正地减少工程事故的发生，才能有效保障人类以及社会的利益。

工程师职业伦理-以中国奶制品污染事件为例

教学指导手册

教学目的与用途：

1.通过教学案例，使学生对工程师的职业伦理有整体性的认识具体包括：工程职业、工程职业伦理、工程师的职业伦理规范。

2.让学生对工程师的职业伦理有一个系统的了解。熟悉土木工程师的职业伦理要求熟悉工程职业制度、工程师的职业伦理章程和工程职业伦理的实际指等。掌握工程师的首要责任原则、权利与责任、职业美德以及如何应对职业行为中的伦理冲突等。能结合具体土木工程项目案例，分析思考土木工程师应该承担的职业伦理责任，提高工程师职业伦理意识。

教学内容：

1.涉及知识点：

（1）工程职业

（2）工程职业伦理

（3）工程师的职业伦理

2.背景信息：

2008年中国奶制品污染事件是一起严重的食品安全事件。事件起因：很多使用三鹿集团生产的奶粉的婴儿被发现患有肾结石，随后在其奶粉中发现了化工原料三聚氰胺。

在中国国家质检总局公布对国内的乳制品厂家生产的婴幼儿奶粉的三聚氰胺检验报告后，事件迅速恶化。国内多厂家奶粉都检测出三聚氰胺。

国家对奶制品污染事件的关注及其后的一系列重大政策、规范、标准的出台，有力地促进了中国乳制品行业的职业建设。

3.关键要点：

（1）职业的地位、性质与作用

（2）工程职业制度

（3）工程职业伦理的实践指向

（4）工程师的权利与责任

一般来说，作为职业人员，工程师享有下列八项权利：

1）使用注册职业名称；

2）在规定范围内从事执业活动；

3）在本人执业活动中形成的文件上签字并加盖执业印章；

4）保管和使用本人注册证书、执业印章；

5）对本人执业活动进行解释和辩护； 

6）接受继续教育；

7）获得相应的劳动报酬； 

8）对侵犯本人权利的行为进行申述

（5）工程师的职业美德

（6）应对职业行为中的伦理冲突

启发思考题：

1.何以出现如此严重并产生恶劣影响的“毒奶粉”事件？

2.该事件发生过程中，企业、监管部门的责任何在？

3.生产企业中工程师是否履行了自己的职责？

4.工程师应该如何全面理解和履行自己的职责？

5.如果我们把工程作为一种职业，工程师的职业伦理是什么？

建议课堂计划：

时间安排：根据教学需要，整个案例课的课堂时间控制在6学时，以便比较充分地了解案例所涉及的知识点，以下是根据课程时间进度安排的课堂学习计划。

课前计划：发放案例材料，提出课后思考题，请学生在课前完成阅读和初步思考。

课中计划：课堂前言，明确该案例主题（20分钟）；案例讲述，案例总体介绍，引导学生分析和认真学习该案例的理论知识点，并提出思考题（120分钟）；分组讨论（20分钟）；小组发言（20分钟一个小组，4组）；案例总结：包括案例中的关键知识点，以及如何运用理论知识去分析和解决实际问题（30分钟）。

课后计划：通过案例分析和总结，使学生掌握案例相关知识，然后布置相关作业，以论文或者报告形式写出案例分析，并对难点和易错点可以进一步研究。

参考文献：

1.李伯聪.工程伦理学的若干理论问题[J].哲学研究,2006(4)

2.哈里斯等.工程伦理:概念和案例[M].丛杭青,等译.北京:北京理工大学出版社,2006.